お試し暮らし情報登録フォーム

お試し暮らし情報データベース 新規登録フォーム

お試し暮らし情報データベースへの登録受付フォームです。新規受付の方は可能な限り内容を記述のうえ、送信ボタンを押してください。修正依頼については必須項目および修正個所のみ記述のうえ、送信ボタンを押してください。

【受付番号】(必須) (自動で登録されます)
【プログラム名】(必須)
【現在の募集状況】(必須)  募集中 満室 募集終了
1.応募条件
【受け入れ可能な地域】(必須)  福島県内(現在在住の方) 福島県内(放射線量の高い地域) 福島県内(県外避難者含む) 宮城県 岩手県 関東地方の放射線量の高い地域 その他
【参加対象地域に関する補足事項】
上記項目で記載しきれない項目あれば記述してください
(記述例:放射線量の高い地域の方を優先します。県外の方は別途ご相談ください)
【参加対象】  親子 未就学児童 小学生 中学生 高校生 その他
【参加対象に関する備考】
上記項目で記載しきれない項目あれば記述してください
(記述例:小学校3年生以上 兄弟がいれば対象外も参加可)
【募集期間】
(記述例:2012/8/1 - 2013/3/31)
【受け入れ期間】  1週間未満 10日間程度 1ヵ月以内 1ヵ月以上
【宿泊費用】  無料 1泊あたり 1か月あたり  
【宿泊費以外の負担】  光熱費無料 光熱費実費
【その他補助】  交通費補助 家賃補助
【応募、予約状況に関する補足事項】
2.長期保養場所の住環境
【宿泊の形態】(必須)  民泊・ホームステイ 空き住居 公共施設(学校など) 寺院など その他
【受け入れ人数】 母子避難(3名程度まで)  組  家族避難
【風呂】  あり なし
【寝具】  あり なし
【住環境に関する補足事項】
築40年2K1部屋 1LDK2部屋ありますなど
3.長期保養場所の周辺環境
【交通の便】  車があったほうがよい 車がなくても生活に不便はない その他
【公共交通機関】 (記述例:○×駅まで徒歩15分)
【銭湯】  あり なし
【食品や日用品等の店舗】  あり なし
【その他の環境】  都市 都市郊外 農村 リゾート地 グラウンド有 公園有
【放射線量】 μsv/h
【周辺環境に関する補足事項】
4.問い合わせ先
【申し込み団体(個人)名】(必須)
【問い合わせ先】 電話番号:  FAX番号:
【Email】(必須)
【問い合わせ先担当者名】
【詳細案内(パンフなど)(2MBまで)】
【関連ホームページURL】
【その他補足事項】
5.長期保養の具体的な場所(入力支援ツールから入力できます)
【保養場所の都道府県】 (記述例:北海道)
【保養場所の市町村名】
【保養場所の住所】
【保養場所の具体的な場所】 緯度    経度
【保養場所の公開可否】  全て公開してよい 具体的な場所は公開しないでほしい

住所入力:

TOPへ
戻る