保養プログラム登録受付フォーム

保養実施団体向け データベース受付フォーム

保養データベースへの登録受付フォームです。新規受付の方は可能な限り内容を記述のうえ、送信ボタンを押してください。
※すでに登録されている保養情報の内容を変更する場合は保養プログラム変更受付フォームより登録番号、変更内容、必須事項を記入の上、お送りください。受付番号は登録時にメールでお送りしていますが、分からなくなった場合は事務局宛(info★hoyou.isshin.cc(★を半角の@に変更))までお問い合わせください。
保養プログラム実施にあたってガイドラインなどの参考資料は保養実施者のみなさまへよりダウンロードできます。

【受付番号】(必須) (自動で登録されます)
【保養プログラム名】(必須)
【ふくしまっ子事業への対応】
事業の詳細はこちらをご確認ください。
 可能 不可能 ご相談ください
1.募集条件・状況に関する内容
【募集状況】  募集中 募集終了 キャンセル待ち受付中
現在の募集状況
[記述例:あと20名(7/4現在)]
【募集締切】
【参加対象地域】  福島県内(現在在住の方) 福島県内(放射線量の高い地域) 福島県内(県外避難者含む) 宮城県 岩手県 関東地方の放射線量の高い地域 その他
【参加対象地域に関する補足事項】
上記項目で記載しきれない項目あれば記述してください
(記述例:放射線量の高い地域の方を優先します。県外の方は別途ご相談ください)
【参加対象】  親子 未就学児童 小学生 中学生 高校生 その他
【参加対象に関する備考】
上記項目で記載しきれない項目あれば記述してください
(記述例:小学校3年生以上 兄弟がいれば対象外も参加可)
【募集人数】 (※例 10名,2組)
2.保養プログラムに関する情報
【宿泊の形態】  キャンプ ホームステイ 宿泊施設滞在 民家滞在 日帰り その他
【期間】 (記述例:8/1 - 8/31)
【参加費用】  無料(福島からの交通費込) 無料(現地までの交通費補助有) 無料(現地までの交通費各自負担) 有料 
【参加費用金額】 大人:
高校生:
中学生:
小学生:
3歳~未就学児童:
【宿泊費用】  参加費に含む 有料(1泊あたり) 有料(滞在中積算)
円(有料と回答した場合に記述してください)
【滞在費用(食費など)】  参加費に含む 実費(補助有) 実費(その他)
【現地までの行き方】  福島発 郡山発 福島その他発 現地集合 その他
3.主催者に関する情報
※問い合わせ先に入力する連絡先(電話、FAX、Email、担当者名、団体名)はホームページ公表用です。
【問い合わせ先】 電話番号:
FAX番号:
【Email】(必須) ※確認メールをお送りいたしますので必ず記載してください。
【問い合わせ先担当者名】
【申し込み団体名】
【詳細案内(パンフなど)(2MBまで)】
【関連ホームページURL】
【その他補足事項】
4.長期保養の具体的な場所(入力支援ツールから入力できます)
【保養場所の都道府県】 (記述例:北海道)
【保養場所の市町村名】
【保養場所の住所】
【保養場所の具体的な場所】 緯度    経度
【保養場所の公開可否】  全て公開してよい 具体的な場所は公開しないでほしい

※保養場所でマーカーを合わせ、住所取得ボタンを押すと上のフォームに簡単に都道府県、市町村、住所を入力できます
住所を入力して住所検索ボタンを押すと住所に該当する場所にマーカーが表示されます。

住所入力:

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